|
3. Клонические и тонические судороги. Этот ранний признак не всегда
отражает остановку кровообращения, поскольку прекращение перфузиии
головного мозга не обязательно вызывает судороги. Судороги могут
нередко оказаться проявлением совсем иной патологии, нежели
клиническая смерть. Тем не менее, необходимо обратить внимание на
этот непостоянный признак предельного ухудшения и остановки
кровообращения, так как судороги бывают первым, что бросается в
глаза. В таких случаях необходимо проверить наличие других признаков
остановки кровообращения.
Вторичные признаки остановки кровообращения появляются в последующие
20-60 сек и включают:
1. Расширение зрачков при отсутствии реакции на свет. Этот симптом
чрезвычайно достоверен; правда, зрачки не всегда расширяются
максимально, но и в этом случае они не реагируют на свет. В редких
случаях (при отравлении фосфорорганическими
инсектицидами или опиатами) зрачки могут оставаться точечными и
после смерти. При отсутствии прочих симптомов появление анизокории
не является признаком остановки кровообращения.
2.Прекращение дыхания или дыхание агонального типа. В подавляющем
большинстве установить факт отсутствия самостоятельного дыхания не
представляет труда. Если не видно дыхательных движений и не слышно
движения воздуха у рта и носа, не следует тратить время на
использование других методов диагностики апноэ (прикладывание
зеркала ко рту больного).
Агональное дыханий бывает двух типов: а) типа «gasping» со
значительной амплитудой дыхательных движений грудной клетки
(короткий максимальный вдох и продолжительный выдох), с частотой 2—8
дыханий в минуту; и б) слабое поверхностное дыхание с малой
амплитудой дыхательных движений, которое, как правило, наблюдается,
при продолжительном предагональном периоде.
Обязательно следует проверить наличие и других признаков клинической
смерти, так как дыхание может исчезнуть внезапно не только в связи с
остановкой кровообращения, но и в результате, например, разрыва
аневризмы сосудов головного мозга или тяжелой мозговой гипоксии в
связи с асфиксией. В последнем случае прибегать к массажу сердца не
только бессмысленно и опасно, так как сердце еще сокращается.
З. Появление землисто-серой окраски кожи лица и шеи. Среди всех
внешних проявлений клинической смерти этот симптом является наименее
четким. Цианотичная окраска кожи появляется при более медленном
умирании, хотя цианоз может отсутствовать при предельной анемии, а
почти обычная окраска может наблюдаться у отравленных СО или
цианидами. При соответствующем опыте иногда можно немедленно
зафиксировать клиническую смерть только по землисто-серому цвету
кожи носогубного треугольника еще до дополнительных обследований
умершего.
4. Релаксация всей произвольной мускулатуры при внешних проявлениях
остановки кровообращения может быть использована не только как
дополнительный симптом. Она может создавать условия, как для
ухудшения проходимости дыхательных путей, так и для проведения
реанимационных мероприятий (интубации трахеи, закрытого массажа
сердца). Односторонняя и частичная релаксация мускулатуры
конечностей (гемиплегия и параплегия) признаком остановки
кровообращения не являются.
Вполне достоверным для практически бесспорного диагноза остановки
кровообращения является сочетание таких признаков, как исчезновение
пульса на сонной артерии, расширение зрачков без их реакции свет и
остановка дыхания (или дыхание агонального типа). Обнаружив такие
достоверные признаки, необходимо, не теряя ни секунды, начинать
реанимацию.
ВАРИАНТЫ РЕШЕНИЙ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ В ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Мероприятия по выведению больного из ТС принято подразделять на три
этапа:
На 1-м этапе проводят лечебные мероприятия высшей срочности по
основной схеме сердечно-легочной реанимации (СЛР) - АВС; цель таких
мероприятий - возобновление циркуляции крови, насыщенной кислородом,
и, прежде всего, в бассейнах коронарных и мозговых артерий.
На 2-м этапе продолжают проведение реанимационных мероприятий по
схеме АВС и применяют избирательное медикаментозное и инфузионное
лечение, направленное на обеспечение оптимальных условий для
проведения реанимации и закрепления ее успеха, если таковой успех
достигнут, и самостоятельное кровообращение стабилизировалось за
счет восстановления насосной функции миокарда больного.
На З-м этапе неотложного лечения в условиях достаточно эффективного
кровообращения с восстановлением удовлетворительной частоты
сердечных сокращений и субнормального или даже нормального уровня
системного АД используют медикаментозные воздействия, цель которых:
закрепление достигнутого успеха СЛР, предотвращение рецидива
остановки кровообращения и ликвидации ее последствий коррекция
ранних проявлений так называемой «болезни оживленного организма».
Далее мы подробно рассмотрим мероприятия первого этапа, так как во
втором и третьем этапе предполагается участие медицинского работника
имеющего при себе необходимый минимум оборудования и медикаментозных
средств.
На первом этапе основными мероприятиями высшей сложности являются
искусственное дыхание и закрытый массаж сердца. Только в фазе
агональных вдохов один массаж сердца, начатый очень рано, может
привести к восстановлению достаточно полноценного (по глубине
дыхательных движений) спонтанного дыхания. Однако, поскольку такое
раннее начало оживления с участием ВПК (врач первого контакта)
возможно очень редко, искусственное дыхание должно всегда считаться
первым обязательным компонентом СЛР.
ТЕХНИКА СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
Реанимацию при внезапном прекращении дыхания и кровообращения
проводят строго по схеме АВС. В зарубежной врачебной практике эта
аббревиатура отражает конкретные действия оказывающего
реанимационную помощь, который дальше может быть обозначен как
«реаниматор», «спасатель» или «участник реанимации» Особенности
сердечно - легочной реанимации (СЛР) зависят от того, участвуют в
ней один, два или три (оптимально) реаниматора. Они не обязательно
должны быть медицинскими работниками или парамедиками, а могут
привлекаться ВПК для участия в СЛР из окружающих, родственников или
свидетелей развития терминального состояния.
Аббревиатура АВС соответствует:
Аirway ореn + Breath for victim + Circulation(англ.) или
Atemwege offnet + Веatmung + Circulation (нем.), что означает
обеспечение проходимости дыхательных путей + искусственное дыхание +
поддержание циркуляции крови в организме реанимируемого.
А. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей всегда должно
быть начальным этапом СЛР. При потере сознания у человека,
находящегося в ТС, расслабляются мышцы шеи и дна ротовой полости,
что приводит к западению корня языка и надгортанника и таким образом
— к закупорке дыхательных путей. Эти явления возникают при любом
положении пациента (даже на животе), а при наклоне головы вперед
(подбородок к груди) закупорка дыхательных путей наступает
практически в 100% случаев. Обтурация дыхательных путей корнем языка
может дополняться смещением зубных протезов, свертками крови и
фрагментами поврежденных тканей при травме лица, рвотными массами.
Рвота возникает иногда еще в предагональном периоде либо с нее может
начаться развитие терминального состояния.
Без обеспечения надежной проходимости дыхательных путей переходить к
следующим этапам реанимации бессмысленно.
Первым шагом считается запрокидывание головы. У пациента без
сознания, с расслабленной мускулатурой или даже при относительно
сохранном мышечном тонусе, запрокидывание головы обеспечивают
переразгибанием шеи назад при опоре одной из рук реаниматора на лоб
реанимируемого. В отдельных случаях этот прием может не дать
желаемого результата что связано со спазмом жевательных мышц и
мягкого нёба. При этом мягкое нёбо прижимается к задней стенке
глотки и обтурирует дыхательные пути, несмотря на запрокидывание
головы и гиперэкстензию шеи.
Даже при успешном запрокидывании головы в силу ряда причин не всегда
удается достичь полноценною обеспечения проходимости ВДП. для
освобождения дыхательных путей и сохранения их проходимости
необходимо сначала быстро насильственно открыть рот реанимируемого и
проверить его содержимое
Разработаны три приема для достижения насильственного открытия рта
(рис. 2):
«Прием подъема челюсти с языком» А. Гордона предложен для случаев
освобождения дыхательных путей у лиц с полностью релаксированной
жевательной мускулатурой. Большой палец левой руки спасатель вводит
в рот спасаемого и кончиком пальца нажимает на корень его языка.
Другие пальцы захватывают нижнюю челюсть и подбородок и поднимают ее
с языком вверх. Рот открывается.
«Прием скрещенных пальцев» предложен П. Сафаром для случаев с
умеренным расслаблением жевательной мускулатуры: спасатель, находясь
у головы
спасаемого, вводит указательный палец в угол его, рта и надавливает
на верхние зубы. Затем, перекрещивая указательный палец большим
пальцем той же кисти, спасатель упирает его в нижние зубы и
насильственно открывает рот спасаемого.
«Прием - палец позади зубов предложен также П. Сафаром для случаев
значительного напряжения жевательной мускулатуры. Указательный палец
левой руки вводят позади моляров и открывают рот при опоре на голову
спасаемого правой рукой, положенной на лоб.
|
