|
сердечно
легочная реанимация
• общие
принципы организации неотложного лечения
• терминальные
состояния, принципы диагностики терминальных состояний
• варианты
решения для экстренной помощи пациентам в терминальных состояниях
• техника
сердечно-лёгочной реанимации
•
эффективность реанимации
• прогноз реанимации
При первичном обследовании
пациента в угрожающем со стоянии необходимо решить три задачи для
получения принципиального ответа «жив-мертв» состояние центральной
нервной деятельности, оценка адекватности дыхания и оценка состояния
кровообращения.
Оценка состояния деятельности ЦНС основывается на выяснении
сохранения или отсутствия расстройств бодрствования и сознания,
реакции на болевой стимул, состояния мышечного тонуса или характера
судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического
компонента). Например, падение мышечного тонуса и тонический
компонент судорог свидетельствует о стволовых расстройствах ЦНС.
На неадекватность дыхания, кроме его отсутствия, указывают различные
типы патологического дыхания, затруднение вдоха или выдоха с
ощущением нехватки воздуха (одышка) в сочетании бледно - цианотичной
окраской кожи, раздувание крыльев носа, участие вспомогательной
дыхательной мускулатуры.
При оценке состояния, кровообращения ориентировочное представление о
состоянии центральной гемодинамики дает пальпация пульса (частота,
ритм, наполнение, проведение на периферию), а окраска кожи
(бледность, распространенность цианоза, мраморность гипостазы)
косвенно отражает состояние периферического кровотока. Если пульс на
периферической артерии (локтевой или поверхностной височной)
определяется, а степень дыхательных расстройств не требует
реанимационных мероприятий, примерную оценку состояния
кровообращения подтверждают непосредственным измерением системного
Ад.
Быстрый осмотр кожи позволяет получить достаточное количество
опорных признаков для получения информации о состоянии пациента.
Бледность кожи возникает либо при анемии, либо при спазме
периферических сосудов, сопровождающих централизацию кровообращения.
При анемии одновременно с кожей бледны губы, ногтевые ложа, склеры,
тогда как при централизации кровообращёния они имеют скорее
цианотичный оттенок. Следует различать центральный и периферический
цианоз кожи. Причиной периферического цианоза различной
интенсивности является дыхательная или сосудистая недостаточности.
Для центрального — характерна насыщенная синюшная окраска ногтевых
лож, губ, языка, мочек ушей, что определяется как акроцианоз,
последний, как правило, является признаком тяжелой сердечной
недостаточности.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ НЕОТЛОЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Неотложное лечение в значительной мере определяется оснащением
(наборы для интубации трахеи и остановки наружного кровотечения и
др.) необходимым для выведения больного из критического состояния и
если реанимация была успешной, закрепления достигнутого успеха
оживления.
Среди практических навыков, которыми должен в совершенстве владеть
оказывающий помощь (спасатель), это прежде всего навыки проведения
реанимации по схеме АВС (см. ниже). В этих навыках существенное
место должно занимать умение поддержания и замещения вентиляции
легких при сохраненной или утраченной способности больного
обеспечивать адекватное самостоятельное дыхание. Оптимальной
является способность спасателя к выполнению срочной интубации трахеи
как способа поддержания проходимости дыхательных путей, защиты их от
возможности аспирации желудочного содержимого и как доступа для
проведения эффективной искусственной вентиляции легких.
В некоторых случаях спасатель может быть поставлен в условия
необходимости оказания неотложной помощи нескольким больным или
пострадавшим (например, при взрывах, автокатастрофах или групповых
конфликтах). Отсюда и необходимость оптимального выбора приоритетов
проведения неотложного лечения.
В первую очередь неотложному лечению подлежат больные с
жизнеопасными нарушениями дыхания
— необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей,
используя для этого как простейшие приемы (разгибание шеи и
выведение вперед нижней челюсти у лежащего на спине пострадавшего,
удаление инородных тел, обтурирующих дыхательные пути), так и такие
сложные манипуляции, как интубация трахеи;
- прижатие кровоточащей артерии на протяжении или наложение зажима
на пульсирующий кровеносный сосуд, давящая повязка;
-задняя тампонада носа при профузном носовом кровотечении.
Рис. 1. Основные положения пациента при
оказании первой помощи или транспортировке
1- положение лежа на спине;
2- полусидя (при значительной дыхательной недостаточности);
3- анти-Тренделенбур (вариант I при черепно-мозговой травме);
4- возвышенное положе головы (вариант II при черепно-мозговой
травме);
5- положение перочинного ножа -
поднятые ноги (при гиповолемическом шоке);
б- боле утоляющее положение (при травме живота или остром
животе);
7- стабильное боковое положение (при бессознательном
состоянии без интубации трахеи) -детали перевода на рис. 13.перейти→
Во вторую очередь осуществляется;
- придание оптимального положения (рис. 1) и медикаментозная
стабилизация гемодинамики, если, скорее всего, ее нарушения привели
к утрате сознания пострадавшего или больного;
- восполнение критического дефицита объема циркулирующей крови с
помощью быстрой внутривенной инфузии.
И, наконец, в третью очередь проводятся:
- купирование интенсивного болевого синдрома и седация, успокоение
беспокойного больного
- первая помощь при распространенных ожогах пламенем или горячей
водой, что наиболее часто встречается в быту, с помощью орошения
зоны термического повреждения холодной водой. К оказанию неотложной
помощи могут привлекаться родственники или очевидцы возникшего
угрожающего состояния, которые действуют в нужном направлении по
указанию врача до тех пор, пока он не завершит минимально
необходимого объема по мощи пациенту с предшествующим приоритетом.
Существует лишь одно характерно очерченное критическое состояние,
когда врач или спасатель может оказывать помощь только одному
больному, — это остановка кровообращения, развитие терминального
состояния.
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
Крайняя степень нарушения дыхания и кровообращения с развитием
тяжелой, быстро прогрессирующей ишемии головного мозга ставит
организм больного на грань между жизнью и смертью, что и является
основной определяющей терминального состояния: terminus (лат.) —
предел, конец. В его развитии выделяют такие стадии, как предагония,
агония и клиническая смерть, а спасатель может оказаться у больного
и на ранних стадиях такого состояния. Однако нередко понятие
терминального состояния (ТС) сужают до понятия клинической смерти,
которая на самом деле является последней стадией этого
патологического явления. Это определение особенно оправдано в тех
случаях, когда клиническая смерть развилась вследствие внезапной
остановки дыхания и кровообращения под влиянием внешних или
внутриорганизменных повреждающих воздействий. Поэтому комплекс
экстренных лечебных мер, используемых при выведении больного из ТС,
оправданно определяют как оживление.
Успех оказания помощи такому пациенту зависит прежде всего от
фактора времени: позднее, даже правильное проведение приемов
оживления, как правило, не только безуспешно, но и мало эффективно.
Суммируя многочисленные клинические данные, можно сформулировать
следующую парадигму:
Успешнее выведение больного из клинической смерти возможно
практически только тогда, когда меры по оживлению незамедлительно
применяет человек, на глазах у которого у пострадавшего или больного
прекращается кровообращение
Развитие санитарного просвещения в организованных коллективах
(школа, вуз, предприятие, воинское подразделение) позволяет
реализовывать это условие в повседневной жизни. Поэтому врач может
прибыть к пациенту, которому уже начато проведение мер по оживлению.
Он должен включиться в этот процесс используя свои возможности
диагностики и лечения (реанимации)
Задержка с началом оживления нередко связана с нечеткой диагностикой
остановки кровообращения. При остановке дыхания и кровообращения
нередко замечают только первое и проводят искусственное дыхание без
массажа сердца. Неполноценность такой реанимации очевидна, так же
как и выполнения массажа сердца без эффективного искусственного
дыхания.
Комплекс хорошо доступных простому наблюдению клинических симптомов
характеризует не «остановку сердца», а именно остановку
кровообращения т. е. прекращение достаточного кровотока в органах
жизнеобеспечения и прежде всего в головном мозге. При этом сердце
может продолжать сокращаться, но настолько слабо, что не выполняет
насосную функцию и лишь более редких случаях сердце действительно
может не сокращаться.
Основные признаки остановки кровообращения принято подразделять на
первичные и вторичные.
Первичные признаки четко выявляются в первые 10-15 сек с момента
развития клинической смерти. К ним относят:
1. Отсутствие сознания. Является важным, но не абсолютным признаком
остановки кровообращения: ориентация только по данному признаку
можёт привести к неправильной диагностике критического состояния,
когда, например, мозговой инсульт или простой обморок принимают за
полную остановку кровообращения. Внезапноё исчезновение сознания
можно считать ранним и достоверным признаком прекращения кровотока в
головном мозге: для постановки окончательного диагноза следует тут
же убедиться в наличии других первичных признаков например,
исчезновения пульсации сонных артерий.
2. Исчезновение пульса на магистральных артериях. Эго самый ранний
симптом неэффективных сокращений сердца, но его нередко выявляют
значительно позже других, менее достоверных. В экстренных ситуациях
у тяжело пострадавших не всегда просто прощупать пульс на шее (кнутри
от щитовидного хряща и кпереди от кивательной мышцы). Поэтому
допустимо ориентироваться по пульсации бедренной артерия, особенно
если пациент не одет и дня обнажения пахового треугольника не
требуется времени. Отсутствие пульсации в обычном месте, в нижней
трети предплечья, нельзя считать достоверным признаком. Пульсации
лучевой артерии может не ощущаться, например при резком спазме
сосудов на фоне кровотечения, тогда как такой больной может быть в
ясном сознании и об остановке кровообращения не может быть и речи.
|
